La protesi monocompartimentale di ginocchio (PMG) ha indicazione nei casi di artrosi di uno solo dei 2 compartimenti femoro-tibiali (mediale, laterale) con integrità dei legamenti crociati.

Salvaguarda lo stato dei compartimenti sani, ha un minor tasso di sanguinamento, infezione e complicanze rispetto ad una protesi totale. Ha ulteriore indicazione nei casi di osteonecrosi isolate dei condili.

​​È costituita da una componente femorale in Cromo-Cobalto-Molibdeno (metallo) e di una tibiale che può essere o in Titanio + polietilene (plastica ultra resistente) o in solo polietilene; l’adesione all’osso è garantita dal cemento.

L’impianto di PMG prevede un’incisione cutanea ed un accesso all’articolazione mininvasivo senza sezionare il tendine quadricipitale. Si rimuove il menisco e si eseguono i tagli ossei femorale e tibiale, con la valutazione della stabilità dell’impianto.  Si esegue infine la cementazione della protesi all’osso e si conclude con la sutura.

(Combinazione di PMG e PFR)

La protesi femoro-rotulea (PFR) riveste le sole componenti femoro-rotulee senza intaccare il versante articolare femoro-tibiale ed ha indicazione nei casi di artrosi isolata del compartimento femoro-rotuleo. 

La componente femorale è in Cromo-Cobalto-Molibdeno (metallo) mentre la componente rotulea è in polietilene (plastica ultraresistente).

L’impianto di PMG prevede un’incisione cutanea ed un accesso all’articolazione mininvasivo senza sezionare il tendine quadricipitale. Si rimuove il menisco e si eseguono i tagli ossei femorale e tibiale, con la valutazione della stabilità dell’impianto.  Si esegue infine la cementazione della protesi all’osso e si conclude con la sutura.

(Combinazione di PMG e PFR)

Come per tutti gli interventi chirurgici, anche nella chirurgia protesica esistono delle complicanze. 

Tra queste ci sono alcune che sono correlate a tutti gli interventi di chirurgia protesica ed altre che invece sono specificamente correlate alla protesi monocompartimentale.

Tra le complicanze comuni a tutti gli interventi, una delle più comuni è senz’altro l’infezione. Seppure il tasso sia inferiore rispetto a quello legato alle protesi totali essa è comunque da prendere in considerazione. L’infezione può svilupparsi subito dopo l’intervento o anche in maniera tardiva (a distanza di mesi o addirittura anni, conseguente ad infezioni presenti in altre sedi dell’organismo). La terapia sarà inizialmente antibiotica e se questa non risulterà sufficiente, si renderà necessario un nuovo intervento chirurgico per lavaggio articolare e nei casi tardivi anche per l’espianto della protesi e il posizionamento di uno spaziatore antibiotato.

Altra complicanza della chirurgia protesica, non specifica delle protesi monocompartimentali è la frattura periprotesica: le fratture del piatto tibiale, della spina tibiale o del condilo femorale, possono essere causate dallo stress applicato sul piatto tibiale e sul condilo femorale durante la cementazione oppure da cadute accidentali del paziente. Sono comunque evenienze molto rare.

Infine va citata, come complicanza generale della chirurgia protesica, la mobilizzazione (scollamento della protesi dall’osso) di una o entrambe le componenti protesiche legata ad un sovraccarico funzionale, un trauma contusivo/distorsivo oppure semplicemente a causa dell’invecchiamento del tessuto osseo.

Tra le complicanze specifiche della protesi monocompartimentale di ginocchio elenchiamo:
– dolore residuo in caso di ipocorrezione dell’asse dell’arto inferiore
– usura del compartimento sano in seguito a ipercorrezione dell’asse.

La protesi totale di ginocchio (PTG) sostituisce tutti e 3 i compartimenti del ginocchio e trova indicazione nelle artrosi tricompartimentali, nelle artriti autoimmuni e nelle artrosi secondarie a grandi deformità assiali (varo, valgo, recurvato). 

È  possibile impiantare protesi tipo CR (con mantenimento del crociato posteriore), PS (posterostabilizzate), semivincolate (con vincolo centrale non legato alla componente femorale) e vincolate (con vincolo centrale dell’inserto legato alla componente femorale).

Le componenti femorale e tibiale sono in metallo (Cromo-Cobalto-Molibdeno e Titanio), mentre quella rotulea e l’inserto femoro-tibiale sono in polietilene (plastica ultraresistente).

Le componenti femorale e tibiale sono in metallo (Cromo-Cobalto-Molibdeno e Titanio), mentre quella rotulea e l’inserto femoro-tibiale sono in polietilene (plastica ultraresistente).

L’impianto di PTG prevede un’incisione cutanea ed un accesso all’articolazione mininvasivo senza sezionare il tendine quadricipitale. Si rimuovono i menischi, il legamento crociato anteriore e il legamento crociato posteriore (a meno che non si impianti una protesi tipo CR) e si eseguono i tagli femorali, tibiale e rotuleo valutando la corretta assialità.

Si procede con l’impianto delle componenti di prova e si verifica la stabilità del sistema in flesso-estensione valutando il bilanciamento dei tessuti molli. Si procede quindi alla cementazione delle componenti definitive ad al loro impianto, concludendo con la sutura.

L’impianto può essere posizionato seguendo un allineamento meccanico, correggendo qualsiasi deviazione assiale dell’arto inferiore e rendendo quindi il ginocchio dritto, od un allineamento cinematico, rispettando invece la sua morfologia iniziale e correggendo dunque di poco il varismo od il valgismo originale.

Come avviene in qualsiasi tipo di chirurgia, è necessario prendere in considerazione la possibilità che ci siano delle complicanze legate all’intervento, ed è giusto rendere edotto il paziente.

Tra le complicanze comuni a tutti gli interventi, una delle più frequenti è senz’altro l’infezione. Seppure il tasso sia in continua diminuzione (grazie alla minor durata degli interventi e all’ottimizzazione delle terapie antibiotiche) essa è sempre da prendere in considerazione. L’infezione può svilupparsi subito dopo l’intervento o anche in maniera tardiva (a distanza di mesi o addirittura anni, conseguente ad infezioni presenti in altre sedi dell’organismo). La terapia sarà inizialmente antibiotica e se questa non risulterà sufficiente, si renderà necessario un nuovo intervento chirurgico per lavaggio articolare e nei casi tardivi anche per l’espianto della protesi e il posizionamento di uno spaziatore antibiotato.

Altra complicanza della chirurgia protesica è la frattura periprotesica: le fratture del piatto tibiale o del condilo femorale, possono essere causate dallo stress applicato sul piatto tibiale e sul condilo femorale durante la cementazione oppure da cadute accidentali del paziente. Sono comunque evenienze molto rare. In alcuni casi possono essere trattate con osteosintesi della frattura, in altri casi si rende necessaria la revisione della protesi. 

Infine va citata, come complicanza generale della chirurgia protesica, la mobilizzazione (scollamento della protesi dall’osso) di una o entrambe le componenti protesiche legata ad un sovraccarico funzionale, un trauma contusivo/distorsivo oppure semplicemente a causa dell’invecchiamento del tessuto osseo.

Tra le complicanze specifiche della protesi totale di ginocchio elenchiamo:

– ipocorrezione o ipercorrezione sbilanciate dell’asse: sono situazioni che pongono le componenti protesiche in una situazione di sovraccarico asimmetrico e come conseguenza avremo dolore residuo e nei casi più gravi anche la mobilizzazione delle componenti;

– malposizionamento delle componenti protesiche: può causare la sublussazione della tibia sul femore o l’impingement della rotula sul componente femorale o il sovraccarico delle componenti. Nei casi più gravi si può avere la lussazione del polietilene, l’instabilità della rotula e la mobilizzazione delle componenti;

 – sovradimensionamento delle componenti protesiche: esso è un errore dovuto al chirurgo e consiste nell’impianto di componenti protesiche sovrastimate come dimensione e quindi ad un ingombro esagerato da parte dell’impianto;

Un aspetto fondamentale nell’ambito della chirurgia protesica del ginocchio è il bilanciamento legamentoso. Il chirurgo deve prefiggersi come obiettivo quello di avere un’articolazione stabile in tutte le direzioni e in situazioni sia statiche che dinamiche a fine intervento. Se questo risultato non è raggiunto, il paziente avrà una sensazione di discomfort e di cedevolezza dell’articolazione.

La revisione di una PTG è un intervento indispensabile nei casi di malposizionamento, mobilizzazione o dopo una guarigione da infezione della protesi, ed in casi selezionati di protesi dolorosa.

E’ buona regola revisionare con una protesi che sia, già come tipologia, più stabile della precedente.

Si incide asportando la precedente cicatrice chirurgica e si procede con un accesso all’articolazione mininvasivo senza sezionare il tendine quadricipitale, si espone la protesi precedentemente impiantata e si passa alla sua rimozione, valutando la qualità e la quantità di osso residuo su cui alloggiare la nuova protesi. Si procede alla regolarizzazione delle interfacce ed al posizionamento della protesi da revisione (frequentemente una protesi semivincolata), spesso coadiuvata nell’alloggio da alcuni augment metallici per ovviare al deficit di osso residuo, sia in femore che in tibia. Ulteriore stabilità al sistema è fornita da fittoni endomidollari femorale e tibiale.. Valutate la correttezza dell’asse e la mobilità del sistema in flesso-estensione si passa alla cementazione delle componenti definitive ad al loro impianto, concludendo con la sutura.

Nei casi di infezione della protesi articolare è necessario dover eradicare completamente l’infezione dall’articolazione prima di procedere ad un nuovo impianto protesico.

In quei casi in cui il paziente avrà una scintigrafia con leucociti marcati positiva con alterazione dei parametri ematochimici infiammatori,  febbri ricorrenti, fistole cutanee, o ancora è stato sottoposto ad artrocentesi con isolamento di batteri dal liquido articolare, è bene impiantare uno spaziatore di cemento ed antibiotico in articolazione (concomitante ad una terapia antibiotica ev, im,o per os) dopo aver rimosso la protesi infetta, nell’attesa che l’infezione articolare guarisca per impiantare poi, successivamente, una nuova protesi articolare.

L’obiettivo, in chirurgia protesica, è quello di restituire piena dignità meccanica all’articolazione ricostruita nel minor tempo possibile.

Dal punto di vista chirurgico questo ci è possibile attuando, ogni qualvolta ce ne sia la possibilità, un approccio mininvasivo nel massimo rispetto delle strutture molli ed ossee, come spiegato nei vari post dedicati alle diverse chirurgie articolari, riducendo al minimo le resezioni ossee e selezionando tipi di impianti quanto meno invasivi possibile.

Ma un approccio mininvasivo non supportato da un protocollo medico-riabilitativo, a partenza dal preoperatorio, teso a massimizzare i vantaggi di questa chirurgia, resta un lavoro a metà.

Per evitare che questo accada lavoriamo in stretta collaborazione con i nostri anestesisti, fisiatri, fisioterapisti, infermieri ed o.s.s. per garantire la mobilizzazione,i passaggi posturali e la deambulazione già nella giornata operatoria.

Ecco quali sono gli step fondamentali del protocollo “Fast Track”:
– somministrazione di acido tranexamico in vena all’induzione dell’anestesia, intrarticolare a fine intervento, ed in vena a distanza di 3 ore dalla fine dell’intervento chirurgico, con la finalità di ridurre al minimo il sanguinamento osseo postoperatorio;
– somministrazione di terapia cortisonica in vena all’induzione dell’anestesia e per bocca nei 3 giorni successivi all’intervento, per tamponare l’ovvia infiammazione postoperatoria;
– non utilizzo di laccio emostatico nell’impianto di protesi di ginocchio, per evitare fastidiosi dolori di coscia dovuti all’ischemia intraoperatoria;
– anestesia spinale selettiva sull’arto da operare, con dosaggio farmacologico ridotto e possibilità di un suo smaltimento nel giro di poche ore post operatorie, per garantire una mobilizzazione precoce;
– non utilizzo nè di catetere vescicale nè di drenaggio intrarticolare, per evitare connessioni dall’esterno all’interno del corpo con ovvi rischi di infezioni;
– blocco antalgico dei nervi sensitivi da parte dell’anestesista nelle prime 2 giornate postoperatorie, per poter camminare ed eseguire la fisioterapia senza dolore;
– deambulazione con girello o coppia di bastoni dal momento in cui l’anestesia è stata definitivamente smaltita, ed immediato insegnamento al paziente della gestione dei passaggi letto-sedia-bagno e viceversa;
– rieducazione alla salita ed alla discesa delle scale dal 2°giorno post-operatorio con la supervisione del personale fisioterapico.

L’artroscopia è una tecnica chirurgica che permette la visione dell’articolazione su un monitor grazie all’introduzione al suo interno di una telecamera.

Vengono praticati 2 o 3 accessi di circa 1 cm attorno all’articolazione tramite i quali vengono inseriti l’ottica (camera) ed i vari strumenti operatori.

L’artroscopia è fondamentale nel trattamento delle patologie meniscali, legamentose e dei danni cartilaginei focali.

La meniscectomia artroscopica è la rimozione della sola porzione lesionata del menisco quando questa è presente nella zona non vascolarizzata (parliamo di lesioni per le quali è impossibile guarire).

E’ sempre selettiva e mai totale ed è volta alla salvaguardia di tutto lo spessore sano del menisco.

La sutura meniscale è il trattamento artroscopico riparativo delle lesioni longitudinali di piccole dimensioni nella porzione meniscale vascolarizzata.

Il menisco suturato è stabilizzato da un’ancoretta inserita nella tibia o da una placchetta inserita nella capsula da cui partono i fili di sutura che avvicinano i capi meniscali lesionati.

La ricostruzione dell’LCA e/o LCP avviene con tecnica artroscopica e senza dunque che l’articolazione venga mai aperta, associata ad un unico atto operatorio extra articolare che è il prelievo dei tendini (rotuleo, semitendinoso, semitendinoso+gracile) da trapiantare all’interno del ginocchio in sostituzione del legamento.

I tendini, una volta prelevati, vengono preparati in modo da essere geometricamente compatibili con i tunnel che vengono fresati sia nel femore che nella tibia e vengono fissati (con viti, pin o placchette a seconda dei casi) scegliendo la migliore tensione legamentosa possibile per quella conformazione di ginocchio. 

Il carico concesso nel post operatorio è immediato, a meno di ulteriori lesioni secondarie cartilaginee concomitanti, con iniziali limitazioni nella flessione che verranno pian piano eliminate nei vari controlli ambulatoriali.

La guarigione completa con totale integrazione del neolegamento nell’articolazione non avviene mai in meno di 6 mesi, pertanto il ritorno allo sport prima di questo lasso di tempo è fortemente sconsigliato onde evitare pericolose complicanze come ad esempio rottura del neo-legamento, lesioni muscolari o frattura rotulea.

L’innesto di cellule staminali in articolazione avviene dopo un prelievo effettuato dal tessuto adiposo e non più dal midollo osseo.

La sede preferenziale di prelievo è l’addome, od in alternativa la regione glutea o la porzione laterale della coscia.

Dopo processazione del materiale prelevato con un apposito strumentario brevettato, si isolano alcuni ml di concentrato adiposo ricco di cellule staminali che viene infiltrato all’interno dell’articolazione.

La procedura può avvenire in maniera isolata (semplice infiltrazione dopo prelievo) o contestualmente ad un trattamento artroscopico.