CHIRURGIA DELL’ANCA
PROTESI TOTALE D’ANCA (PTA)
La protesi totale d’anca (PTA) trova indicazione nei casi di artrosi, osteonecrosi della testa del femore e nelle fratture mediali di collo femore nei pazienti non anziani.
E’ costituita da una coppa acetabolare in titanio chiamata cotile, un inserto in polietilene (plastica ultraresistente) o ceramica, uno stelo femorale in titanio ed una testina in ceramica.
L’impianto di PTA può avvenire secondo diversi accessi chirurgici: anteriore, antero laterale, laterale diretto, sopracapsulare o posterolaterale.
• Nel caso dell’accesso mininvasivo posterolaterale l’incisione cutanea e delle fasce sottostanti si estende per circa 7-10 cm a cavallo del grande trocantere, si distaccano i muscoli extrarotatori e la capsula e li si repertano con un filo di sutura in modo da poterli reinserire a fine intervento.
• Nel caso dell’accesso anteriore l’incisione avviene nella regione antero superiore della coscia per circa 10-15 cm e si procede per via intramuscolare (sartorio e tensore della fascia lata prima, retto femorale e medio gluteo dopo), senza recidere nessun muscolo o tendine, fino alla porzione anteriore della capsula che viene parzialmente staccata e divaricata.
Arrivati sul piano articolare, qualunque sia la via d’accesso, si lussa l’articolazione, si asporta la testa del femore e si preparano con apposite frese e raspe gli alloggi per le componenti protesiche sia nel canale femorale che sul versante acetabolare. Posizionate le componenti protesiche (non cementate) si impiantano l’inserto e la testina e infine si affrancano i capi articolari protesizzati. Si ricostruiscono quindi le strutture recise e si conclude con una sutura cutanea intradermica completamente riassorbibile.
COMPLICANZE – PROTESI TOTALE D’ANCA
Come avviene in qualsiasi tipo di chirurgia, è necessario prendere in considerazione la possibilità che ci siano delle complicanze legate all’intervento, ed è giusto rendere edotto il paziente.
Queste sono più o meno comuni a tutta la chirurgia protesica:
L’infezione nella protesi d’anca colpisce una percentuale di pazienti che va dallo 0,5% all’1%, e questo nonostante le terapie antibiotiche pre e post operatorie. Se l’infezione è solo superficiale (ferita chirurgica e/o piani appena sottostanti) è spesso risolvibile con la sola terapia antibiotica specifica. Quando l’infezione è profonda e si estende sino all’impianto protesico la risoluzione non è più così banale. Se si verifica precocemente è sufficiente un lavaggio chirurgico (quindi un nuovo intervento) e la sostituzione della testina e dell’inserto, il tutto associato a terapia antibiotica specifica post-operatoria. Quando l’infezione si presenta a distanza di mesi o anni dall’intervento è necessario nella maggior parte dei casi rimuovere la protesi e posizionare uno spaziatore antibiotato. Solo dopo la normalizzazione dei markers ematochimici di infezione si potrà re-impiantare una nuova protesi.
La lussazione è definita come la perdita di rapporto completa e permanente tra due superfici articolari. Nel caso della protesi d’anca è definibile come la perdita completa di rapporti tra la testina femorale e l’inserto acetabolare. È nei primi mesi dopo l’intervento che il rischio di lussazione è più alto a causa della non completa guarigione dei tessuti molli periprotesici, pertanto i pazienti vengono educati dal personale medico e paramedico riguardo i movimenti consentiti e quelli vietati al fine di rendere questa possibilità più remota possibile. Praticando la tecnica femur first siamo riusciti ad abbattere in maniera drastica il tasso di lussazioni.
Può avvenire precocemente se le componenti non sono state posizionate con il giusto press-fit oppure tardivamente quando si ha un sovraccarico funzionale, un trauma dell’anca oppure semplicemente a causa dell’invecchiamento del tessuto osseo. La soluzione è sempre chirurgica e consiste nella sostituzione della componente mobilizzata con una nuova che dia più garanzie di tenuta (steli da revisione o coppe acetabolari da revisione).
REVISIONE DI PROTESI D’ANCA
La revisione di PTA è un intervento indispensabile nei casi di malposizionamento, mobilizzazione, infezione articolare o protesi dolorosa. A seconda dei casi possono essere revisionate anche solo alcune delle componenti impiantate (revisione di cotile, revisione di stelo, revisione di inserto e/o testina).
L’approccio preferenziale è quello postero-laterale, con distacco degli extrarotatori e della capsula al di sotto del piano fasciale. Esposta e lussata la protesi, e saggiata la stabilità delle varie componenti, si procede alla loro rimozione (completa o parziale a seconda del caso) ed alla nuova preparazione del canale femorale e/o dell’acetabolo per la nuova componente protesica. Impiantate le nuove componenti (non cementate, salvo rari casi) si riduce la lussazione e si ricostruiscono le strutture recise concludendo con una sutura cutanea intradermica completamente riassorbibile.
SPAZIATORE CEMENTO ANTIBIOTATO
In casi di infezione della protesi articolare è necessario dover eradicare completamente l’infezione dall’articolazione prima di procedere ad un nuovo impianto protesico.
In quei casi in cui il paziente avrà una scintigrafia con leucociti marcati positiva con alterazione dei parametri ematochimici infiammatori, febbri ricorrenti, fistole cutanee, o ancora è stato sottoposto ad artrocentesi con isolamento di batteri dal liquido articolare, è bene impiantare uno spaziatore di cemento ed antibiotico in articolazione (concomitante ad una terapia antibiotica ev, im,o per os) dopo aver rimosso la protesi infetta, nell’attesa che l’infezione articolare guarisca per impiantare poi successivamente una nuova protesi articolare.
“FAST TRACK” E “RAPID RECOVERY”
L’obiettivo, in chirurgia protesica, è quello di restituire piena dignità meccanica all’articolazione ricostruita nel minor tempo possibile.
Dal punto di vista chirurgico questo ci è possibile attuando, ogni qualvolta ce ne sia la possibilità, un approccio mininvasivo nel massimo rispetto delle strutture molli ed ossee, come spiegato nei vari post dedicati alle diverse chirurgie articolari, riducendo al minimo le resezioni ossee e selezionando tipi di impianti quanto meno invasivi possibile.
Ma un approccio mininvasivo non supportato da un protocollo medico-riabilitativo, a partenza dal preoperatorio, teso a massimizzare i vantaggi di questa chirurgia, resta un lavoro a metà.
Per evitare che questo accada lavoriamo in stretta collaborazione con i nostri anestesisti, fisiatri, fisioterapisti, infermieri ed o.s.s. per garantire la mobilizzazione,i passaggi posturali e la deambulazione già nella giornata operatoria.
Ecco quali sono gli step fondamentali del protocollo “Fast Track”:
– somministrazione di acido tranexamico in vena all’induzione dell’anestesia, intrarticolare a fine intervento, ed in vena a distanza di 3 ore dalla fine dell’intervento chirurgico, con la finalità di ridurre al minimo il sanguinamento osseo postoperatorio;
– somministrazione di terapia cortisonica in vena all’induzione dell’anestesia e per bocca nei 3 giorni successivi all’intervento, per tamponare l’ovvia infiammazione postoperatoria;
– non utilizzo di laccio emostatico nell’impianto di protesi di ginocchio, per evitare fastidiosi dolori di coscia dovuti all’ischemia intraoperatoria;
– anestesia spinale selettiva sull’arto da operare, con dosaggio farmacologico ridotto e possibilità di un suo smaltimento nel giro di poche ore post operatorie, per garantire una mobilizzazione precoce;
– non utilizzo nè di catetere vescicale né di drenaggio intrarticolare, per evitare connessioni dall’esterno all’interno del corpo con ovvi rischi di infezioni;
– blocco antalgico dei nervi sensitivi da parte dell’anestesista nelle prime 2 giornate postoperatorie, per poter camminare ed eseguire la fisioterapia senza dolore;
– deambulazione con girello o coppia di bastoni dal momento in cui l’anestesia è stata definitivamente smaltita, ed immediato insegnamento al paziente della gestione dei passaggi letto-sedia-bagno e viceversa;
– rieducazione alla salita ed alla discesa delle scale dal 2°giorno post-operatorio con la supervisione del personale fisioterapico.
INNESTO DI CELLULE STAMINALI
L’innesto di cellule staminali in articolazione avviene dopo un prelievo effettuato dal tessuto adiposo e non dal midollo osseo. La sede preferenziale di prelievo è l’addome, od in alternativa la regione glutea o la porzione laterale della coscia.
Dopo processazione del materiale prelevato con un apposito strumentario brevettato, si isolano alcuni ml di concentrato adiposo ricco di cellule staminali che viene infiltrato all’interno dell’articolazione.
La procedura può avvenire in maniera isolata (semplice infiltrazione dopo prelievo) o contestualmente ad un trattamento artroscopico.
